В издательстве «АСТ» выходит книга невролога Павла Бранда. В ней он разоблачает мифы о распространенных среди горожан болезнях и популярных среди врачей диагнозах. The Village публикует отрывки из главы про боли в спине.

Миф № 1

У меня остеохондроз позвоночника — от этого спина и болит

Это не совсем так. Остеохондроз — гораздо более широкое понятие, чем поражение позвоночника. Применение этого термина к болям в спине не очень корректно, поскольку не отражает истинную причину возникновения боли. Из-за чудовищно распространенной неправильной интерпретации термина возникают сложности с постановкой правильного диагноза, а соответственно, с назначением правильного лечения.

Интересно отметить, что нигде в мире этот термин (остеохондроз) не используется для обозначения болей в спине. Притом что именно они, особенно если речь идет о боли в нижней части спины, оказались ведущей медицинской причиной низкого качества жизни — в переводе на общечеловеческий язык это означает, что, если американец, европеец, русский или китаец (почти как в старых анекдотах!) недоволен своим состоянием здоровья и вынужден менять из-за плохого самочувствия свои планы, отказываться от каких-то намерений и занятий, скорее всего, у него болит спина.

Миф № 2

Что там диагностировать, когда и так понятно, что у меня грыжа межпозвонкового диска!

А вот и нет! Грыжа сама по себе очень редко является причиной боли. Больше того, практически у каждого человека, причем отнюдь не преклонного возраста, а старше 25 лет, можно обнаружить грыжу, которая существует совершенно бессимптомно, то есть незаметно и ничем не мешает.

Даже если грыжа большая, совсем не факт, что боли в спине именно из-за нее. Также грыжи могут увеличиваться или уменьшаться с течением времени без каких-либо вмешательств извне. Известны даже впечатляющие цифры: в 75–100 % случаев размеры грыжи и в 21–80 % — степень компрессии позвоночника (когда позвонки оказываются слишком близко друг к другу, а амортизирующая межпозвонковая «прокладка» истончается) со временем спонтанно уменьшаются, причем эта динамика не зависит от метода консервативной терапии. И даже если грыжа сохраняется в прежнем объеме, симптомы могут уходить…

Грыжа имеет значение с точки зрения боли в спине лишь тогда, когда эти «выпячивания» повреждают корешки (отростки) спинного мозга, если это поясничный отдел позвоночника, или сам спинной мозг.

Миф № 3

Спина не голова, поболит и пройдет. Обращаться к врачу — только время тратить

Отчасти это верно. По статистике, до 90 % болей в спине проходит без всякого лечения в течение месяца. С другой стороны, среди причин болей в спине есть несколько крайне неприятных и даже опасных, которые необходимо исключить, чтобы жить спокойно. Впрочем, кто ж захочет месяц терпеть, если «скрутило» спину! Попробуем сориентировать читателей.

Понятна ситуация: мы таскали шкаф — заболела спина — полежали два дня — все прошло. Но если не прошло? До недели спина имеет право болеть сама по себе без каких-либо вопросов, даже без «участия» тяжелого шкафа. Если нет никаких особых факторов риска (о них мы поговорим чуть позже), банальная, классическая боль в спине, особенно привычная для человека, не требует обращения к врачу раньше чем через неделю от начала приступа. Болевой синдром, как правило, не требует никаких особых действий от пациента, кроме максимально возможного… продолжения привычного образа жизни. Нужны максимальная активизация и минимальный постельный режим.

Если же боль очень сильная и непривычная, то обратиться к врачу надо обязательно. И чем раньше, тем лучше. Врач проведет необходимое обследование, установит диагноз и назначит лечение. И даже если это привычная боль, которая возникает не в первый раз — а боли в спине имеют свойство становиться хроническими и приходить с годами все чаще, — но не проходит в течение недели, тоже стоит обратиться к врачу, чтобы исключить какие-то дополнительные патологии.

Миф № 4

Если уж столкнулся впервые с болью в спине, то идти надо, конечно, к неврологу!

А вот и нет. Как уже было сказано, впервые возникшие боли в спине требуют обязательного обращения к врачу. Причем в идеале — не к неврологу, а к терапевту. Объясню, почему. На самом деле практически все боли в спине — 98 % — совершенно безобидны. Возможно, кому-то это заявление покажется кощунственным. Да, больно, ужасно больно, но это доброкачественное состояние, которое ни к чему, кроме неприятного, вызывающего страдание ощущения боли, не приводит. 90 % болей в спине, как уже было сказано выше, проходят совершенно самостоятельно в течение, возможно, мучительных 7–30 дней. Без всякого лечения и каких-либо действий вообще. Все что требуется: в максимально нормальном, привычном режиме двигаться, прикладывать сухое тепло или холод на месте боли, и она пройдет.

Тем не менее существуют 2 %, когда эти боли не связаны с повреждением суставов, связок и мышц позвоночного столба. Потому и нужно отправиться к терапевту — требуются другая диагностика и совершенно отдельное лечение, которое не связано с профилем невролога.

Миф № 5

Перед тем как идти к врачу, нужно сделать МРТ/КТ/рентген, чтобы доктору было с чем работать

Это не так. Как ни печально, 60 % пациентов, жалующихся на боль в спине, проводят необоснованные обследования, становятся жертвами собственной чрезмерной инициативы или не совсем корректного поведения врача. Для выполнения любого обследования существуют четкие показания, которые должен выставить врач. Самостоятельное выполнение обследований приводит к случайным находкам (например, бессимптомным грыжам или гемангиомам позвонков), которые не влияют на течение заболевания, но вызывают беспокойство у пациента и желание «полечить снимки» у врача. Иногда ненужные обследования даже приводят к ненужным операциям.

Давайте разберемся в возможностях и необходимости аппаратной диагностики при болях в спине. Золотым стандартом в этой сфере является магнитно-резонансная томография. В отличие от компьютерной томографии она позволяет визуализировать мягкотканые структуры. То есть не только сами кости и суставные сочленения, но и межпозвонковые диски, связки позвоночника. И это позволяет врачу видеть, какая из этих структур поражена и задевает, например, спинномозговой корешок. Кроме того, существуют дополнительные исследования, которые называют функциональными пробами. Они нужны, чтобы увидеть позвоночник в движении: снимки делают в прямой проекции, в боковой проекции, в боковой проекции с наклоном вперед и в боковой проекции с наклоном назад. На этих снимках может быть выявлена такая патологическая картина, как листез, то есть смещение одного позвонка относительно другого.

К сожалению, бурное развитие диагностических методик естественным образом приводит к образованию некоторых шарлатанских «инноваций». Например, в современном мире часто применяется, но является совершенно бесполезным метод УЗИ позвонков. Позвоночник — это плотная структура из суставов и костей, которая не просвечивается ультразвуковыми волнами, способными легко проникать через жидкую среду и отображать мягкие ткани. УЗИ уместно для диагностики внутренних органов, наблюдения беременности и так далее. Тем не менее кто-то что-то пытается увидеть таким образом и в скелетных структурах, вопреки законам физики, и преподнести это как крутой метод диагностики, однако истинная ценность данного исследования устойчиво стремится к нулю.

Миф № 6

Врач назначил таблетки, а я решил, что пить их не буду, можно и потерпеть

Терпеть боль плохо. Мы уже касались этой темы в мифах о головной боли. Наш мозг недаром сигнализирует об опасности, посылая болевой сигнал. Если боль игнорировать, она может стать хронической. А хроническая боль — это уже отдельное заболевание, которое очень плохо поддается лечению. Вероятность же побочных эффектов от короткого курса (7–10 дней) обезболивающих препаратов очень мала.

Миф № 7

Я лучше полежу три-четыре дня, и все само пройдет...

Все это очень плохая идея. При болях в спине, как уже было сказано, необходимо сохранять максимально возможную активность. Стараться как можно меньше лежать и сидеть. Это способствует скорейшему выздоровлению. А вытяжение позвоночника при болях в спине категорически запрещено! Особенно с использованием всяких вытягивающих столов и приборов! Это просто преступление, к тому же еще и чреватое «наказанием» — усилением боли.

Конечно, первый порыв, если «скрутило» спину, — прилечь. Да, если боль ужасна, то отлежаться один-два дня, дать себе передышку вполне законно и оправданно. Однако в дальнейшем такая иммобилизация при классической, неспецифической боли в спине, с которой мы сталкиваемся в 95 % случаев, приводит к парадоксальному ухудшению состояния и хронизации болевого синдрома. То есть хроническую боль в спине вполне можно себе «належать».

Один из самых эффективных нелекарственных методов лечения болей в спине — лечебная физкультура. То есть специальные комплексы упражнений, которые помогают пациенту быстрее справиться с болевым приступом. Но она делается под присмотром специально обученного человека и по специально разработанным для этого программам, они подбираются индивидуально, в соответствии с возрастом, особенностями здоровья человека и так далее.

Миф № 8

А мне врач назначил мануальную терапию — думаю, обойдусь без таблеток

Теоретически такое возможно. Мануальная терапия достаточно эффективна при болях в спине. Однако здесь есть небольшой, но порой фатальный нюанс: слишком многое зависит от самого мануального терапевта и его методик. Далеко не всем становится легче после мануальной терапии, более того, у некоторых пациентов мануальная терапия приводит к ухудшению состояния!

К сожалению, способов определить, что перед тобой нормальный, квалифицированный, хороший мануальный терапевт, практически не существует. Есть мнение, что лучше, если этот мануальный терапевт работает в мягкотканой методике, то есть воздействует на мягкие ткани, а не на кости. Преимущества этих «мягких методик» объясняются очень интересно: таким образом мануальный терапевт не сможет ничего повредить. Если посмотреть глубже, по сути, эффективность мануальной терапии обусловлена пассивной лечебной физкультурой. Мы можем активно сами заниматься назначенным комплексом упражнений — делать повороты, наклоны, растягивания, а может за нас это делать мануальный терапевт, симулируя подходящую именно в конкретном случае двигательную активность. Но во всем остальном эффективность мануальной терапии очень условна.

В сонме целителей и избавителей от боли в спине есть место и остеопатам. Однако классическая остеопатия — это чистый шаманизм, наибольшую роль здесь играет психологическая комфортность для пациента, он получает очень много внимания, чувствует себя окруженным заботой, и на фоне этой всеобщей вовлеченности естественным образом происходит эдакий вариант плацебо-эффекта — комплексный подход, когда час с тобой кто-то занимается и что-то важное заботливо для тебя делает, ну как тут не наступить облегчению. На самом деле никаких доказанных эффектов остеопатии в отношении болей в спине нет.

МИФ № 9

Мне всегда помогали блокады, значит, и сейчас помогут!

Блокады бывают разные. Большинство неврологов в нашей стране используют блокады в качестве дополнения к лекарственной терапии. Препараты вводятся без визуального контроля в мышцу или в область фасеточного (межпозвонкового) сустава (задача этого сустава ограничивать подвижность позвонков относительно друг друга). В некоторых случаях такие блокады действительно быстро снимают болевой синдром, однако при изолированном применении эффект от таких блокад нестоек. При подтвержденном поражении корешка спинного мозга блокада обязательно должна проводиться под рентген/КТ-контролем, чтобы лекарственный препарат был доставлен точно к источнику боли. Вслепую этого не сделаешь. Такое «снайперское» лечение выполняют специально обученные люди, которые могут ввести препарат точно по адресу с помощью визуальных методов контроля. И это наиболее эффективный метод лечения боли в спине. Однако специалистов, которые могут это сделать, к сожалению, очень мало.

Если врач сделал блокаду и сказал, что надо пропить курс, значит, надо пропить курс, даже если все перестало болеть. Блокада — это не альтернатива курсу лечения.

Миф № 10

Вызову скорую, пусть везут в больницу. Там разберутся

Боль в спине в подавляющем большинстве случаев не является показанием для госпитализации. Более того, нахождение в стационаре зачастую приводит к более длительному периоду восстановления за счет снижения физической активности. В стационаре принято вводить инъекционно все те же препараты, которые можно принимать дома в таблетках. Все-таки лечение в стационаре связано с критическими ситуациями, необходимостью хирургического вмешательства — это место крайнего случая. Поэтому лучше там бывать пореже и не задерживаться.

Миф № 11

Надоели эти боли в спине! Пойду удалю грыжу — и забуду про них навсегда!

Увы, скорее всего, не получится... Операция действительно помогает быстро избавиться от боли, особенно это касается современных малоинвазивных методик. Но, к сожалению, эффект от оперативного лечения зачастую держится не так долго, как хотелось бы. Нередко возникают рецидивы, для купирования которых необходимы повторные операции: грыжа может образоваться снова, снова может сместиться позвонок и сдавливать корешок спинного мозга — одним словом, хирургическое лечение не гарантирует избавления от проблемы раз и навсегда.

При этом любые операции несут в себе риск осложнений как от самого вмешательства, так и от анестезии. Одним из самых грозных осложнений является так называемый синдром неудачно оперированного позвоночника, который очень трудно поддается лечению, когда вместо одного поражения в позвоночнике человек приобретает другое, а то и не вместо, а в дополнение к нему.

Хирургическое лечение боли в спине должно выполняться по самым строгим показаниям. Если его можно избежать, его надо избежать. К самым строгим показаниям относятся, например, длительные (более 6–8 недель) боли, не проходящие на фоне правильного (!) консервативного лечения, или резкое нарастание неврологической симптоматики на фоне боли, например, слабость в стопе, слабость в двух ногах одновременно, нарушение функций тазовых органов (недержание мочи или ее задержка) — это вещи, с которыми надо разбираться как можно быстрее и радикальнее. В остальных ситуациях важно максимально использовать варианты консервативного лечения.

Обложка: «АСТ»