В издательстве «Бомбора» вышла книга «Тело помнит все: какую роль психологическая травма играет в жизни человека и какие техники помогают ее преодолеть». Ее написал доктор Бессел ван дер Колк, который 30 лет посвятил изучению психологической травмы и ПТСР. В книге он не только рассказывает о механизмах появления тех или иных травм и их влияния на мозг и тело, но также дает разные способы работы с травмой, которые можно использовать как в кабинете психотерапевта, так и самостоятельно.

Публикуем отрывок, который дает почву для размышлений на интересную тему: нужно ли ставить точный диагноз о пережитой травме для успешного лечения?

Психиатрия как раздел медицины стремится диагностировать психические заболевания так же точно, как, скажем, рак поджелудочной железы или стрептококковую инфекцию легких. Тем не менее в связи со сложным устройством разума, мозга и системы отношений человека мы даже близко не подобрались к подобному уровню точности. Понимание того, что именно с людьми «не так», на данный момент больше зависит от мировоззрения врача (а также от того, какое лечение будет оплачено страховыми компаниями), чем от поддающихся проверке объективных фактов.

Первая серьезная попытка создания систематического руководства по психиатрическим диагнозам была предпринята в 1980 году, когда вышло третье издание «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, сокр. DSM. — Прим. пер.) — официального перечня всех психических заболеваний, признанных Американской психиатрической ассоциацией (АПА). Предисловие к DSM-III напрямую предупреждало, что эти категории были недостаточно точными, чтобы использовать их в судебной медэкспертизе или для решения вопросов, связанных со страхованием. Тем не менее это руководство постепенно стало мощнейшим инструментом: страховые компании требуют для возмещения расхода диагноза по DSM, вплоть до недавнего времени все гранты на научные исследования выдавались в соответствии с диагнозами DSM, а академические программы строятся на основании выделенных в DSM категорий.

Навешиваемые DSM ярлыки быстро просочились и в массовую культуру. Миллионы людей знают, что Тони Сопрано страдал от панических атак и депрессии, а у Кэрри Мэтисон из «Родины» — биполярное расстройство.

Ни один из этих диагнозов не берет в расчет необычные таланты, которые развивают в себе многие наши пациенты, или творческие способности, которыми они овладели, чтобы выжить

Это руководство превратилось в виртуальный бизнес, который принес Американской психиатрической ассоциации более ста миллионов долларов. Вопрос в следующем: принесло ли оно соизмеримую пользу пациентам, которым оно было предназначено помочь?

Психиатрический диагноз несет серьезные последствия: на его основе строится лечение, а неправильное лечение может приводить к катастрофическим последствиям. Кроме того, поставленный диагноз навешивает на людей пожизненный ярлык, оказывающий огромное влияние на их самовосприятие. Я встречал бесчисленное множество пациентов, которые говорили мне, что у них биполярное или пограничное расстройство либо ПТСР, словно они были приговорены к пожизненному заключению в подземелье, подобно графу Монте Кристо. Ни один из этих диагнозов не берет в расчет необычные таланты, которые развивают в себе многие наши пациенты, или творческие способности, которыми они овладели, чтобы выжить. Слишком часто диагноз является лишь перечислением симптомов, из-за чего пациентов вроде Мэрилин, Кэти или Мэри воспринимают как неуправляемых женщин, нуждающихся в прочистке мозгов.

В толковом словаре диагноз определяется как: «1. Процесс определения природы и причины заболевания или травмы путем изучения истории болезни пациента, его обследования и анализа лабораторных данных. 2. Заключение, составленное на основании этого исследования» (2).

Наше исследование продемонстрировало существование травмированной группы населения, сильно отличавшейся от ветеранов боевых действий и жертв несчастных случаев, для которых изначально и был создан диагноз ПТСР. Люди вроде Мэрилин и Кэти, равно как и пациенты, которых мы с Джуди изучали, а также дети в нашей амбулаторной клинике при МЦПЗ, о которых я рассказывал в седьмой главе, далеко не всегда помнят про пережитую ими травму (один из критериев диагноза ПТСР), ну, или по крайней мере не зациклены на каких-то конкретных воспоминаниях о пережитом насилии, однако все равно продолжают вести себя так, словно они по-прежнему в опасности. Они бросаются из одной крайности в другую; им сложно сосредоточиться на какой-то одной задаче, и они постоянно злятся на себя и окружающих. В определенной степени их проблемы пересекаются с тем, что мы наблюдали у ветеранов, однако важнейшим отличием является то, что их детская травма помешала развитию психических способностей, которыми обладали взрослые солдаты до того, как пережили травму.

Когда мы пришли к такому выводу, несколько из нас отправились встретиться с Робертом Спитцером, который руководил созданием DSM-III и теперь был занят редактированием этого руководства. Он внимательно нас выслушал. Он сказал нам, что врачи, которые целыми днями лечат определенную группу пациентов, непременно приобретают значительные знания и опыт относительно их недуга. Он предложил нам провести еще одно исследование с целью сравнить проблемы разных групп травмированных людей. Спитцер назначил меня руководителем этого проекта. Сначала мы разработали оценочную шкалу, учитывающую все разнообразные симптомы травмы, о которых упоминалось в научной литературе, после чего опросили 525 пациентов в пяти городах по всей стране, чтобы понять, характерны ли для отдельных групп населения определенные проблемы. Наши участники делились на три группы: люди, пережившие физическое или сексуальное насилие в детстве от родителей или других взрослых, на чьем попечении они были; недавние жертвы домашнего насилия и люди, недавно пережившие природную катастрофу.

Между этими группами наблюдались явные различия, в особенности между жертвами насилия в детском возрасте и взрослыми, пережившими природную катастрофу. У взрослых, которые в детстве подвергались насилию, зачастую наблюдались проблемы с концентрацией, они жаловались, что постоянно находятся на взводе, а также были наполнены ненавистью к себе. У них были огромные сложности в личной жизни — от беспорядочных, опасных и неудовлетворительных сексуальных отношений они зачастую переходили к полному отказу от них. Кроме того, у них наблюдались огромные пробелы в памяти, они зачастую были склонны к саморазрушительному поведению, а также страдали от множества медицинских проблем. Все эти симптомы у людей, переживших природные катастрофы, встречались относительно редко.

Для каждого из основных диагнозов в руководстве DSM была назначена рабочая группа, в задачу которой входило внесение предложений по правкам для нового издания. Я представил результаты нашего исследования рабочей группе по ПТСР для четвертого издания руководства, и мы проголосовали девятнадцать против двух за создание нового диагноза для жертв травмы, связанной с отношениями между людьми: «Общие расстройства сильнейшего стресса» или для краткости «Комплексный ПТСР». Мы с нетерпением ждали публикации DSM-IV в мае 1994 года, однако, к нашему огромному удивлению, диагноз, одобренный нашей группой, в окончательной редакции так и не появился. Ни с кем из нас по этому поводу не консультировались.

Это было трагическое исключение. Из-за него огромное количество пациентов теперь не могли получить точного диагноза, а врачи и исследователи были лишены возможности разрабатывать для них подходящие методы лечения. Нельзя придумать лечение для болезни, которой не существует. Отсутствие диагноза поставило психотерапевтов перед серьезной дилеммой: как лечить людей, страдающих от последствий насилия, предательства и пренебрежения, когда мы вынуждены диагностировать им депрессию, паническое или биполярное расстройство либо пограничное расстройство личности, которые на самом деле не отражают проблемы, с которыми они сталкиваются?

Последствия жестокого и пренебрежительного обращения в детстве гораздо более серьезные и сложные, чем влияние, оказываемое на психику ураганами и автомобильными авариями

Последствия жестокого и пренебрежительного обращения в детстве гораздо более серьезные и сложные, чем влияние, оказываемое на психику ураганами и автомобильными авариями. И тем не менее ответственные за принятие решений люди, которые составляли систему диагностики, решили игнорировать этот факт. По сей день, двадцать лет и четыре издания спустя, руководство DSM и основанная на нем система продолжают закрывать глаза на жертв жестокого и пренебрежительного обращения в детстве — точно так же, как игнорировались страдания ветеранов, пока в 1980 году не был введен диагноз ПТСР.